Salud a los sanos

La magia, la fe, la ignorancia, la salud y, su contraparte, la enfermedad han atravesado por diversas miradas y tratamientos.

Las primeras curaciones tenían que ver con los conjuros y los hechizos y también con algunas infusiones.

Los griegos intentaron superar la superstición y recurrieron a hierbas y la higiene como prevención.

En la Edad Media muchas enfermedades eran consideradas como castigos divinos, y la cura, en muchos casos, quedaba en manos de Dios. Pero, por otro lado, se fue desarrollando la medicina medieval.

La historia de la salud, aun en nuestros días, hace convivir la ignorancia con la ciencia y la tecnología. En el presente se le suman los negocios, las guerras bacteriológicas y la experimentación humana. Surgen los antivacunas, los laboratorios y su influencia comercial, la automedicación y los tratamientos experimentales.

La salud en la Argentina no escapa a estas vicisitudes mundiales, a la vez que suma características propias.

La salud es un derecho garantizado por la Constitución Nacional, que incluye el acceso equitativo e igualitario a las prestaciones básicas de atención y prevención, como también al mantenimiento y regularidad a través del tiempo. Sin embargo, la situación actual muestra otra realidad. No es un secreto: el sistema de salud en Argentina se encuentra desarticulado en sus distintos niveles, ofreciendo servicios muy disímiles. Por eso, cuando nos preguntamos sobre cómo mejorar la eficiencia y capacidad de cobertura del sistema, la integración juega un rol protagónico en el debate de las políticas de salud.

La prestación de servicios de salud en el país se organiza a través de tres sistemas distintos, y cada uno está dirigido a diferentes segmentos de la ciudadanía. El primer sector es el público y está disponible a toda la población, especialmente a los que no tienen otro tipo de cobertura, que representan un 36%, casi 17 millones de personas. El segundo es el sector de la seguridad social obligatoria (Obras Sociales). Este subsistema cubre a los trabajadores formales registrados y a sus familiares directos, aproximadamente 28 millones de personas (casi 60% de la población). Por último, está el sector privado, al que se accede mediante el pago directo por el servicio de salud y abarca al 13% de la población.

Una característica fundamental de estos tres subsistemas es que se articulan de manera no excluyente. En el sistema de salud argentino las personas pueden acceder a más de un tipo de cobertura. Alguien con prepaga puede acceder al hospital público, como alguien con obra social puede optar por contratar un plan de medicina privada y, a su vez, atenderse en un centro de salud administrado por el Estado.

Desde Fundación Éforo, realizamos un informe en base a información pública para analizar el sistema de salud argentino, con especial foco sobre el sector privado, para así evaluar las características principales de los tres actores (cantidad de afiliados, distribución y concentración), evaluar el impacto jurisdiccional de los aumentos en las cuotas y el nivel de cobertura, entre otros puntos.  

En el marco de la Ley 26.682, todas las entidades que operan están obligadas a ofrecer como mínimo los servicios de salud estipulados en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. A su vez, las entidades de medicina prepaga tienen la opción de brindar servicios a través de sus propios centros de atención o mediante la contratación de terceros (por ejemplo, clínicas o sanatorios).  A diferencia del sistema de la Seguridad Social, que es obligatorio para los trabajadores formales, el sistema de cobertura privada adopta un enfoque de seguro opcional, es decir, se basa en la adhesión voluntaria entre partes privadas, sin una población objetivo definida.

Las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) pueden ser de diversos tipos: Sociedades Comerciales, Obras Sociales con planes superadores, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones.  El órgano contralor de las entidades privadas de salud es el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que fiscaliza el cumplimiento de lo estipulado en la normativa regulatoria, otorga las habilitaciones de funcionamiento y gestiona el Registro Nacional de Empresas de Medicina Privada (RNEMP).

A mayo de 2021, existían 159 EMP registradas en el país, para dar cobertura a 6.218.032 personas, entre afiliados titulares y adherentes. El 75,5% de los afiliados del total del sector privado se distribuyen entre las sociedades comerciales con un 39,3% de los afiliados (de los cuales el 80% se concentran solamente en cinco empresas), y las obras sociales con planes superadores con el 36,2% de los afiliados (de los cuales el 86% está concentrado en una sola entidad). Por su parte, las mutuales representan el 32% de entidades de la medicina prepaga, pero ofrecen servicios de cobertura al 11% de los afiliados del total del sector privado.

En el informe, además de haber identificado disparidades en el acceso a la atención médica entre diferentes regiones del país, lo cual dificulta sostener la equidad en el propio sistema de salud, se confirma que las necesidades de atención médica varían significativamente según la composición demográfica de la población en cada jurisdicción. Mientras que el promedio nacional de afiliación a la medicina prepaga es 13,6%, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) presenta un porcentaje mayor de su población afiliada a la medicina prepaga, con un impresionante 45,4%. 

Dado este alto porcentaje, cualquier modificación en el precio del servicio tendría un impacto significativo en un gran número de personas en la CABA. Esto confirma la mayor concentración de afiliados a la medicina prepaga en jurisdicciones densamente pobladas y con los niveles de ingresos más altos, directamente relacionado con el desarrollo de mercado laboral con mayor presencia de empleos formales, que en otras jurisdicciones del país.

La inequidad actual de las prestaciones de salud se explica en parte por los distintos tipos de financiamientos. Por un lado, está la elevada participación de gasto privado en salud, la escasa redistribución financiera de la seguridad social y los condicionamientos al financiamiento público (capacidad de recaudación fiscal de las provincias y municipios). Esto resulta en servicios de salud dispares, con diferencias significativas que dependen de la capacidad de costear el servicio por parte de los agentes privados, públicos, seguridad social e incluso del usuario. Además, las desigualdades en el acceso y calidad de servicio se verifican a lo largo del país. 

Tengamos en cuenta un solo dato de la economía del país que impacta en el sistema de salud. En un estudio realizado en conjunto por la Universidad del Salvador y el Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA), se destaca la divergencia entre los costos médicos asociados al PMO y la espiral inflacionaria de los últimos años. Entre 2010 y 2023, mientras el IPC avanzó aproximadamente un 9.702%, el valor promedio del PMO aumentó 12.385%. Y agregan un dato adicional: en 2023, el aporte y contribución promedio a la seguridad social representa entre un 11% y 15% del costo total de PMO. Esto se evidencia en el deterioro generalizado de los servicios y que es comprobado directamente en la calidad de atención que reciben los afiliados. 

Las obras sociales tienen un origen solidario y son fundamentales en la articulación del sistema de salud argentino que aspira a la cobertura universal e igualitaria. Tienen la obligación de cubrir a los/as trabajadores como a sus familiares, sin filtrar ni seleccionar a sus beneficiarios según características como la edad, los ingresos o si están atravesando o no un tratamiento de alto costo. 

Sin embargo, tienen que hacer frente a una demanda creciente con fondos cada vez más escasos. Y acá no podemos dejar de mencionar las profundas transformaciones que vienen sucediendo en el mundo laboral: escasa formación de empleos registrados, deterioro de los salarios, expansión de la informalidad y aumento de los trabajadores autónomos e independientes. A diferencia de las empresas de medicina prepaga, las obras sociales no pueden aplicar ningún criterio de selección o discriminación de sus afiliados, ni dar de baja sin causa.

En diciembre del año pasado el gobierno nacional emprendió una serie de medidas que liberaron los precios del sector privado de la salud. Esto produjo en los primeros tres meses del 2024 un incremento acumulado de 89% de la cuota de las prepagas contra 71% de aumento del IPC. 

El DNU 70/2023 de diciembre y sus respectivas reglamentaciones emitidas en febrero impusieron una serie de cambios que alteran el carácter solidario y ponen en suspenso la capacidad del sistema de salud de brindar una cobertura equitativa y justa. Principalmente, se habilita a los beneficiarios a elegir dónde derivar el 100% de su aporte entre una Prepaga o una Obra Social. A su vez, se ofrece a las entidades de medicina privada la posibilidad de inscribirse como entidades de salud en el Registro Nacional de Agentes de Salud (RNAS), igualándose a las agentes de la seguridad social, pero diferenciando el aporte que realizan al Fondo Solidario de Redistribución (FSR), que tiene como objetivo reintegrar recursos a las obras sociales para cubrir tratamientos complejos y costosos. 

Según este decreto, las prepagas que eligieron inscribirse tenían que aportar 20% del aporte, en vez del 15% que realizan las obras sociales, quedando sujetas a la obligación de cumplir, en principio y como mínimo, con el PMO. Recientemente, el DNU 600/2024, modifica este último punto al unificar los aportes para todos los agentes de seguro de salud en 15%. Esto significa directamente un desfinanciamiento al FSR, producto de la menor recaudación. 

A su vez, el nuevo cuerpo normativo las habilita a ofrecer planes superadores y cobrar cuotas complementarias a los beneficiarios, y que en casos de baja las prepagas están obligadas a brindar el PMO.

Este conjunto de medidas recientemente emitidas abren un nuevo escenario aún incipiente para evaluar los posibles impactos y transformaciones en el sistema de salud. Sin embargo, algunas opiniones sostienen que la fragmentación actual se verá incrementada. Al desregular el "mercado de la salud", los decretos 70/2023 y 600/2024 y sus reglamentaciones alteran los circuitos de financiamiento de las obras sociales y de las prepagas, y, a su vez, reorientan la demanda de atención sobre los hospitales públicos. 

Por ello, se proyecta una cobertura diferencial, desarticulada y poco integrada, en la que cada persona accede a un servicio de salud según su situación económica particular en un contexto de debilitamiento progresivo del PMO. La falta de coordinación entre los tres actores del sistema de salud ha decantado en un tipo de cobertura inequitativa y desigual.

La teoría económica afirma que la desregulación de un mercado concentrado no afecta su estructura. Además, está comprobado por la experiencia que los mercados concentrados se caracterizan por fijar precios más altos, presentar restricciones más rígidas de acceso y salida de las empresas y mostrar una dinámica general de menos operaciones comerciales que los de competencia "perfecta". 

Sin embargo, se llegó a un momento crítico en el que el sistema de salud brinda servicios  diferenciados a las personas según su capacidad de aporte y que requiere de un rediseño en la articulación de los actores. Esto pone en cuestión el carácter solidario del sistema y expone las desigualdades sociales y económicas en la atención médica. 

Un debate profundo y democrático es lo único que puede garantizar el equilibrio de los actores en igualdad de condiciones en el sistema de salud. La construcción de un nuevo consenso amplio y plural no puede desatender las necesidades de una población profundamente marcada por diferencias sociales, económicas y culturales a lo largo del país. De no mediar una mayor integración y solidaridad entre los agentes de salud, el resultado será, inevitablemente, de mayor fragmentación y concentración de los servicios de calidad para las personas con mayores ingresos y una saturación de demanda sobre la atención pública. 

Más que preguntarnos cuánta regulación o desregulación se necesita, podríamos cambiar el enfoque e interrogarnos sobre cómo utilizar racionalmente los recursos para financiar equitativamente al sistema de salud y garantizar un acceso adecuado para toda la población. 

¿Cómo hacer más eficiente la financiación del sistema? ¿Es equitativo el actual régimen de contribuciones a la seguridad social? ¿Puede el actual mundo laboral ser la única fuente de financiamiento del sistema?

Si no logramos dar respuestas a estos interrogantes. Si no focalizamos el alcance que debe tener la salud, tanto pública, de obras sociales y prepaga. Si no logramos sentar a los distintos actores del sistema, entonces solo estaremos dando salud para los que puedan pagarla o para los sanos.